Ementas de julgados sobre dano moral quando da recusa por parte do plano de saúde aos tratamentos indicados pelo médico ao portador de TEA.

01. TJRJ-0324189) APELAÇÃO INTERPOSTA SOB A ÉGIDE DO CPC/15. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO. DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 20.000,00 EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

02. Cinge-se a controvérsia acerca da falha na prestação de serviços da Ré, consubstanciada na negativa de cobertura dos tratamentos indicados pelo médico assistente do Autor, portador de Transtorno Global do Desenvolvimento, dentro do Espectro Autista (CID 10 - F 84), bem como ressarcimento dos valores já despendidos com os tratamentos cuja cobertura foi negada e os danos morais daí advindos. A legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, dentre outras. Portanto, qualquer restrição que se faça ao tratamento multidisciplinar necessitado pelo portador de transtorno do espectro do autismo se mostra abusiva, pois contraria a legislação vigente, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, além de ser incompatível com a boa-fé e com a equidade. Frise-se que o argumento da Apelante no sentido de que se trata de tratamento que não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não afasta sua responsabilidade de custeá-lo. Com efeito, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não se trata de uma listagem taxativa, mas sim da cobertura mínima obrigatória que deve ser prestada pelos planos privados de assistência à saúde. Desta forma, tal argumento de seguir o que consta no referido rol da ANS não prevalece, eis que uma listagem emitida por órgão regulador não pode se sobrepor à Lei 9.656/98, ou seja, não pode limitar o que a lei não restringiu.

03. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (Apelação nº 0036412-97.2015.8.19.0001, 26ª Câmara Cível - Consumidor do TJRJ, Rel. Denise Nicoll Simões. j. 06.10.2016, Publ. 10.10.2016).

TJPE-0118397) DIREITO CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO TEACCH E ABA. CLÁUSULA CONTRATUAL AFASTANDO A COBERTURA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 07 DO TJPE. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE IMPROCEDENTE. DECISÃO POR UNANIMIDADE DE VOTOS.

1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

2. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Precedentes.

3. O laudo médico acostado aos autos atesta que o segurado tem "Transtorno do Esprectro Autista" (TEA) - CID10: F 84 e aponta a necessidade de tratamento multidisciplinar para a aludida patologia inclusive com a utilização de métodos terapêuticos específicos.

4. A negativa de tratamento imprescindível para a melhora de paciente/segurado acometido de Autismo, cuja demora cause risco à vida e a saúde, ou irreversibilidade da enfermidade, é ato que, per se, viola direitos indisponíveis, pois a vida de um indivíduo e a sua saúde são bens jurídicos constitucionalmente tutelados em primeiro plano.

5. A recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.

6. Manutenção da verba indenizatória fixada pelo MM. Juízo a quo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) considerando as peculiaridades do caso concreto e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendido o binômio reparação/prevenção.

7. Recurso de Apelação da operadora do Plano de Saúde ao qual se NEGA PROVIMENTO. Decisão por unanimidade de votos. (Apelação nº 0058281-44.2013.8.17.0001, 4ª Câmara Cível do TJPE, Rel. Eurico de Barros Correia Filho. j. 13.10.2016, unânime, DJe 08.11.2016).